ПЪРВАТА ЛЕКЦИЯ ПО КЛИНИЧНА ПРАКТИКА НА ПСИХОАНАЛИЗАТА.
ЗИГМУНД ФРОЙД:
АННА О. , ГОСПОЖИЦАТА С ХИСТЕРИЧНИТЕ ПРИПАДЪЦИ И НЕОБЯСНИМИТЕ СТРАХОВЕ
ВЪВЕДЕНИЕ
Първият и вторият курс, двата по 70 лекции, по 210 часа), на безплатното ФБ обучение по психоанализа бяха посветени съответно на два важни относително самостойни сегмента в основната обща структура на психоанализата – концептуалния и методическия.
Настоящият трети курс има за свой обект на внимание третия сегмент - клиничната практика на психоанализата.
Знаем концепциите, знаем методологията.
Ще разгледаме поотделно, в отделни лекции, 80 клинични случая на известни психоаналитици от Зигмунд Фройд и Алфред Адлер до Ерих Фром и Франсоаз Долто.
Лекциите са подредени по хронологичен ред, като синопсис, според рождената дата на съответния психоаналитик.
Те после ще бъдат публикувани изцяло в две книги.
Всеки включен психоаналитик е представен със своите най-интересни, според мен, клинични случаи.
Всички случаи са описани по вече публикувани текстове за тях в различни статии, студии, монографии, сборници и енциклопедии по психоанализа от самите психоаналитици.
Всеки отделен клиничен случай, в основни линии, включва следните данни:
* общо описание на случая,
* характеристики на пациента,
* оплаквания,
* битие и история на болестта,
* обстоятелства и причини за страданието,
* диагноза,
* психоаналитична терапия,
* особености на случая,
* резултати от лечението,
* последващи данни за пациента, ако ги има, и изводи.
Разбира се, главното внимание в хода на курса ще е насочено към практиката на самата психоаналитична терапия – нейните цели и задачи в случая, избраната стратегия, схемата на терапия, особеностите на сеансите, провеждането им, проблемите и трудностите при лечението и др., т.е. към това, което учихме във втория курс по методология на психоаналитичната терапия.
Този последен трети курс по приложна психоанализа би бил полезен в практически аспект на всеки, който има интерес по някакви, каквито и да са те, причини към темата за клиничната психоаналитична работа.
Още подробности тук: https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=6780030362025990&id=100000572807904
Успех на всички курсисти!
АННА О., ГОСПОЖИЦАТА С ХИСТЕРИЧНИТЕ ПРИПАДЪЦИ И НЕОБЯСНИМИТЕ СТРАХОВЕ
Дами и господа,
През 1881 г., на 18 ноември, Зигмунд Фройд поема лечението на 22-годишната Берта Папенхайм, досега ползвала лекарските услуги на Йозеф Бройер.
Това е толкова известният случай „Анна О.” (Както знаем, шифрирането на случаите в практиката на Фройд става чрез имена, започващи с предходната в азбучния ред буква на първата буква от истинските имена; в този случай: Берта – Анна, Папенхайм – О.)
Красивата млада дама става световно известна като първия пациент в историята на психоаналитичната практика.
Клиничната психоаналитична психотерапия фактически започва от този случай.
Някои авторитети даже считат, че тъкмо на този клиничен случай дължим създаването на катарзисното лечение на д-р Бройер, а и на самата психоанализа.
Във всички случаи, на госпожица Анна О. са посветени безброй последващи изследвания и анализи от всякакъв вид.
Пациентката е твърде интелигентна и енергична австрийска еврейка.
Завършила е католическо училище във Виена, владее чужди езици, пише поезия.
Впоследствие се отдава на социална работа, благотворителност и феминистични проекти.
Впечатляват нейното вродено милосърдие и доброта.
Заедно с това, Фройд посочва като характерни черти на пациентката нейната екзалтираност и нейната капризност.
Както той се изразява, „поразява пълното отсъствие на каквито и да било сексуални интереси”.
Със свои средства във Франкфурт, където се мести след 1889 г., тя открива Приют за подложени на насилие девойки и за извънбрачни деца.
През 1902 г. основава Общество за попечителство на жени, а по- късно, през 1904 г., създава и еврейско Движение за защита правата на жените.
Интересува се от проблемите на проституцията, бедността и виолентологията.
Даже публикува свои трудове в тази сфера (например, „Сизифов труд”, „Еврейският проблем в Галиция” и др.)
В тях критикува антисемитизма в тогавашна Германия, заради което през 1936 г. (тогава е на 77 години) е разпитвана от Гестапо. Скоро след разпитите умира.
Оплакванията на Анна О., както самият Фройд ги описва в труда си „Случай на хистерия”, са следните: периодични пароксизми с кашляне, контрактури (вдървяване, от латинското contractio – свивам) на двата крака и на горната дясна част на торса, пареза на врата, зрителни проблеми (кривогледство удвоено виждане,), паралалия (заменяне на звуци при говорене), мутизъм (онемяване), халюцинации (вижда черни змии), абсан- си (временни отсъствия на съзнанието), сомнамбулизъм, страхове.
Животът на пациентката в духовен план се отличава с постоянно фантазиране, с изблици на емоции и страсти.
Независимо от това, че в учението и в изпълнението на своите задължения пациентката се държи безупречно, то особеното при нея е отдаването ѝ на мечти и илюзии, което тя нарича свой „частен театър”.
Най-ужасното потресение в живота на Анна О. безспорно е смъртта на баща ѝ.
Цели два дни непосредствено след погребението тя е в дълбок ступор.
Появяват се и другите отклонения, включително и в областта на перцепцията.
Десет дни след тъжното събитие, вкъщи е извикан лекар-консултант, което е прието много болезнено от пациентката, и нейното състояние започва все повече да се влошава.
Появяват се раздвоение на личността и даже суицидни помисли.
Те се редуват с безпричинна еуфория и чести тежки абсанси.
Година и половина основните симптоми на страданието на Анна О. остават едни и същи, те не се променят.
При лечението на Йозеф Бройер, който прилага спрямо пациентката успокояващи методи и така нареченото „прочистване на комини” (катарзисен метод за освобождаване от негативни помисли), преносът е с толкова ярка любовна (сексуална) оцветеност, че пациентката има убедеността за бременност (фантазна бременност – pseudocyesis) от връзката си с лекуващия я тогава Бройер.
Нещата се усложняват дотолкова, че Матилда Бройер, съпругата на лекаря, прави несполучлив опит за самоубийство.
Всичко това обяснява, защо случаят е прехвърлен към Зигмунд Фройд.
Обстоятелствата и причините за страданието на пациентката са твърде сложни и неясни.
Но във всички случаи те са свързани първоначално със заболяването, а после и със смъртта на нейния баща, когото тя е обичала твърде много.
По време на боледуването му Анна О. се измъчва физически и психично, отдавайки се на грижите за него.
Всеки ден след обяд пациентката изпада в сомнолентно състояние вследствие бодърстването и напрежението по усърдното обгрижване на тежко болния си баща.
Наложилият се своеобразен ритъм на бодърстване през нощта и сомнолентност през деня става причина за заменянето на следобедния сън с хипнотично състояние и даже с продължаващ около час сопор (дълбоко умопомрачение).
От това следват абсанси, безпокойство, а после халюцинации, суицидни помисли, хистерични прояви.
В общи линии, могат да се посочат няколко основни причини за хистеричното състояние на пациентката:
• Еднообразният и монотонен живот на бюргерското семейство на Анна О. лишава девойката от обичайните за нейната възраст по-динамични преживявания;
• Твърде големият емоционален потенциал на пациентката остава блокиран и затова подтиснатите фактически емоции и страсти се преобразяват в обилно фантазиране;
• Психичните качества на пациентката, особено нейната склонност към мечти и илюзии, способстват за развитието на хистеричен синдром и др.
Диагнозата на пациентката също е сложна, но в общ план може да се определи като страдание, включващо, по думите на Фройд, „особен род психоза”, конверсионна хистерия (от травматичен тип), множествена (дисоциирана) личност.
Всички те са придружени със соматопсихични консеквенти.
При терапията на пациентката можем да видим два етапа, определени по чисто формален признак:
1. Лечение, осъществено от Йозеф Бройер (катарзисен метод, хипноза, техники на успокояване и релаксация);
2. Психоаналитична терапия, осъществявана от Зигмунд Фройд със средствата на психоанализата.
За нас е по-интересно, разбира се, психоаналитичното лечение на Анна О., осъществявано от Фройд.
С него започва явна тенденция остротата на симптомите при пациентката да намалява; даже още в началото на терапията на д-р Фройд настъпва и временно отстраняване на един или друг от тях.
Но самото лечение е бавно и продължително, като всички клинични психоаналитични терапевтични процеси.
Зигмунд Фройд констатира, че измененията на психиката на Анна О. са причина, тя да пребивава в две съвсем различни състояния, често и неочаквано сменящи (редуващи) се в хода на лечението.
При едното си състояние тя е тъжна, боязлива, сравнително адекватна; а при другото е невъздържана, буйна, халюцинираща и т.н.
Неадекватността ѝ стига дотам, че тя не може да разпознава даже най-близките си.
Зигмунд Фройд прибягва до „работа по узнаване” (recognizing work), внимателно подкрепяйки когнитивните процеси при общуването.
В същото време той се стреми да елиминира „негативния инстинкт” у нея в отношенията с разпознатите близки.
Посещенията на Зигмунд Фройд са периодични, той казва „Нямах възможност да отивам всеки ден.”, като при всяко от тях изслушва търпеливо всичко за преживяванията и фантазмите на пациентката.
Тя трябва да изговори, да се освободи докрай от всичко, натрупано в нейната психика.
Тези слушани монолози определено влияят добре, Анна О. се успокоява, става „любезна, послушна, прилежна и извънредно весела”.
Фройд казва, че самата Анна О. е наименувала тази техника като „лечение с разговор” (talking cure) и като „прочистване на кюнци” (chimney sweeping).
Впоследствие (още на следния ден) това нейно състояние се променя, тя пак става невъздържана и неуправляема.
Но тя разбира значението на терапевтичните разговори с Фройд.
Това не пречи при някои от процедурите да отказва разговора.
Тогава Зигмунд Фройд търси други средства, за да я накара да откровеничи – молби, манипулации, даже принуда и др.
При по-тежки временни състояния Фройд предписва на пациентката си приспивателно.
Психоаналитичната терапия е с прекъсвания от належащи отсъствия на Зигмунд Фройд (понякога от цели седмици).
Тогава той се старае да обсъди с Анна О. всичко, което се е натрупало през целия този период.
След подобни сеанси облекчението ѝ е видимо и е твърде голямо.
В някои от сеансите Фройд ползва и хипноза.
Така – чрез терапевтичните беседи – състоянието на пациентката постепенно се подобрява.
Първоначалното редуване на двете състояния (добро и лошо) се променя по следния начин: при едното си състояние Анна О. живее в актуалното време на лечението (1881-1882 г.), тогава тя изглежда нормално, забравяйки преживяното.
А при второто (патологичното) състояние тя сякаш пребивава във времето на болестта и смъртта на баща си (1880 г. и зимата на 1881 г.) и е под властта на негативни преживявания.
Преминаването от едно състояние в друго става неусетно бързо и леко.
Зигмунд Фройд казва, че даже само съзерцаването на един портокал (обичайния ѝ плод по време на болестта) на масата става причина, тя да се върне от текущата 1882 г. към лошата зима на 1881 г. – времето на нейните силни вълнения.
Връщането в това време е целта на терапевтичните сеанси.
Зигмунд Фройд търси възможности (например, чрез личния дневник на майката на Анна О. и др.) в беседата да бъде детайлно възпроизведено (и преживяно) всичко, което се е случило тогава.
Изясняват се, „разчепкват” се всички събития, всички подробности.
Това става чрез въпроси, чрез различни ключови фрази, чрез подтиквания и насочвания, чрез външни средства, чрез материални атрибути (като портокала), чрез търсене на асоциации и т.н.
Зигмунд Фройд ползва при лечението и помощта на близките на пациентката.
Много от спомените на Анна О. и насочванията към тези спомени са подсказани от тях.
Близките от семейството дават информация на Фройд и за евентуалните изкривявания на спомените на пациентката, за точните обстоятелства в битието ѝ, подробности за хода на болестта, факти за по-точното възстановяване на важните за терапията случили се събития и т.н.
За важна своя задача при лечението Зигмунд Фройд счита намирането (пробуждането) в спомените на пациентката на първия повод за появяването на отделния симптом (или симптомите) на страданието.
Той иска да постигне чрез психоаналитичните сеанси (в този случай даже и чрез хипноза) първоначалната яркост на повода за страданието, както и на самата преживявана тогава, и станала основа на симптома, ситуация, във всичките нейни подробности.
Това се осъществява под формата на разказване в обратен хронологичен порядък на всички последователни прояви на даден симптом.
Постепенно и съвсем точно по дати се стига назад във времето до първата поява на симптома.
Обикновено тогава симптомът изчезва окончателно.
Разбира се, всичко това става бавно и трудно.
Когато Анна О., в състояние на хипноза, е разказала, например, за случая, който предизвикал у нея отвращение към водата, а това бил реален факт от миналото, когато тя видяла как кучето ѝ пие от нейната чаша, нейната аквафобия напълно изчезнала.
Това бил пак дълъг и мъчителен процес.
При работата със спомените на пациентката Зигмунд Фройд посочва опасността, че те биха могли да започнат да пречат при работата на здравото съзнание, даже и дълго преди алтернативното съзнание на госпожицата да се заеме с тях.
Въобще, фактът с пребиваването в две състояния на съзнанието е една от основните особености на случая Анна О.
Зигмунд Фройд вижда своята пациентка в две основни хипостази: веднъж като нормална и здрава личност и втори път – като душевно болна и невменяема, по неговите думи.
Терапията му е насочена към елиминиране на болното второ съзнание (condition second) на Анна О.
Друга особеност на случая е съчетаването на психични и соматични проблеми от най-различен характер.
Особеното при лечението още е и това, че независимо от усилията си, Фройд не успява в никаква степен да ускори терапевтичния процес.
Фройд не може и напълно да се откаже от прилагането на хипноза, нещо което той постига в други свои клинични случаи, стигнали до успешни резултати без хипнотично влияние.
Интересно е, че Зигмунд Фройд в студията си „Случаят Анна О.” твърди, че „немалка помощ за оздравяването оказвал и нюфаундлендът, получен като подарък и страстно заобичан” от пациентката.
Що се отнася до резултатите от психоаналитичната терапия на Зигмунд Фройд, те не закъсняват да се появят в хода на лечението.
Интересно е, че самият Фройд не говори в своя труд, посветен на случая Анна О., за излекувани симптоми, а за „изговорени” (ausschprechende) симптоми: „изговорени” парези, „изговорени” разстройства на зрението, „изговорени” разстройства на речта и др.
Някои от симптомите изчезват съвсем неочаквано и бързо, а при други се налага да се противодейства дълго и продължително.
В същото време Зигмунд Фройд констатира, че психоаналитичният метод не може да повлияе на редица от соматичните страдания на пациентката – например, не влияе на парезата.
След психоаналитичната терапия подобреното състояние позволява на Анна О. да се адаптира към живота в определена степен, но това не се отнася до нейния сексуален живот и пълноценността ѝ като жена, съпруга и майка.
Основните изводи от случая Анна О. са главно в областта на перспективността на психоаналитичното лечение и успешността на прилагането му спрямо психози и хистерии на методиката на talking cure.
Това е първата от 80-те лекции, дами и господа.
Не знам, дали и нататък ще имате търпение и интерес, ще опитаме.
Бъдете здрави!
•••
Включете се в групата “Дистанционен курс по психоанализа” тук:
https: ДИСТАНЦИОНЕН КУРС ПО ПСИХОАНАЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ.
Препоръчайте курса и на други!
Четете моите лекции!
Купувайте моите книги!
Търсете ги тук: tornadobg.com
акад. Петър Иванов
